contoh SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN PASANGAN SEBAGAI SUAMI ISTERI

PEMERINTAH KABUPATEN .............

KECAMATAN .............

DESA ..................

Alamat  : Jalan Poros Dusun ............... Desa .............. Kode Pos....................

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN PASANGAN SEBAGAI SUAMI ISTERI

                                                                                     

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

                Nama Lengkap                  : …………………………………………….

                Nik                                         : …………………………………………….

                Tempat/Tgl. Lahir             : …………………………………………….

                Pekerjaan                           : …………………………………………….

                A l a m a t                             : …………………………………………….

Menyatakan Bahwa :

                Nama Lengkap                  : ……………………………………………    

                Nik                                         : ……………………………………………

                Tempat/Tgl. Lahir             : ……………………………………………

                Pekerjaan                           : ………………………………………….....

                A l a m a t                             : RT.001 /RW.001   Dusun ………………………….Desa karassing

Adalah suami/istri dari :

               Nama Lengkap                   : …………………………………………….

                Nik                                         : -

                Tempat/Tgl. Lahir             : 

                Pekerjaan                           :

                A l a m a t                             :

Sebagai tercantum dalam kartu keluarga (KK) Nomor : …………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apa bila di kemudian hari ternyata ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hokum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

                                                                                                                              Karassing, …………………………………………….

               Saksi 1,                                                                                                 Saya yang menyatakan

…………………………                                                                               …………………………………..

Nik.

               Saksi 2,

…………………………………………….

Nik.