SURAT KETERANGAN MERANTAU/KELUAR DAERAH

PEMERINTAH KABUPATEN .............

KECAMATAN .............

DESA ..................

Alamat  : Jalan Poros Dusun ............... Desa .............. Kode Pos....................

SURAT KETERANGAN  MERANTAU

NOMOR : 207 /SKM- DK

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa .................. Kecamatan ............... menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap                  : 

Tempat tanggal lahir       :

                Pekerjaan                          :

                Alamat                                  :

               

Yang tersebut namanya diatas adalah benar suami dari Jusma  penduduk Dusun .................. dan  Desa ...................  yang bersangkutan tidak ada ditempat ( merantau ) . 

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                    ..................,22 April 2019

Kepala Desa .........................,