contoh SURAT KETERANGAN PERUBAHAN NAMA KILOMETER PLN

PEMERINTAH KABUPATEN .............

KECAMATAN .............

DESA ..................

Alamat  : Jalan Poros Dusun ............... Desa .............. Kode Pos....................

SURAT KETERANGAN  PERUBAHAN NAMA KILOMETER PLN

Nomor  :       / SK / DK

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Karassing Kecamatan Herlang Kabupaten Bulukumba menerangkan bahwa  :

                N a m a                                 :

               

Pekerjaan                           : 

A l a m a t                             : 

Selanjutnya disebut pihak pertama (Pemilik) Kilo meter listrik No.meter 14217062067 dirubah namanya menjadi:

            

               N a m a                                  : 

               

Pekerjaan                           :

A l a m a t                             :

Mengajukan permintaan perubahan nama dari   nama Isma menjadi Ruslan.

Demikian surat keterangan ini diberikan yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karassing,

PIHAK KEDUA                                                                                                                                 

PIHAK PERTAMA             

        RUSLAN                                                                                                                       ISMA

                                                                                                                     Kepala Desa ...............

ANDI MUHAMMAD HARIS.S.E