contoh SURAT KETERANGAN MENUMPANG

PEMERINTAH KABUPATEN .............

KECAMATAN .............

DESA ..................

Alamat  : Jalan Poros Dusun ............... Desa .............. Kode Pos....................

SURAT KETERANGAN MENUMPANG

Nomor:  58 /SK-M / DK /II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ........ Kecamatan ...... Kabupaten .......................  :

                Nama Lengkap                  :

                Tempat/Tgl. Lahir             : 

                Pekerjaan                           : 

                A l a m a t                             : 

               

Memberikan keterangan kepada :

                Nama                                    : 

                Tempat/Tgl. Lahir             :                                  :

                Pekerjaan                           :

                A l a m a t                             : 

               

Yang tersebut namanya di atas benar masih menumpang di rumah orang tua yang bernama.

               

                Nama                                    :

                Tempat Tanggal Lahir     :

                Pekerjaan                           :

                Alamat                                  :

                                               

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                                             .................., 08 Februari   2019   

                                                                                                              Kepala Desa ..................

  

                     .......................................................