contoh SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN .............

KECAMATAN .............

DESA ..................

Alamat  : Jalan Poros Dusun ............... Desa .............. Kode Pos....................

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor  :    772  / SKBN- DK/X/2019  

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ............... Kecamatan ............... Kabupaten .............. menerangkan bahwa   :

 

N a m a                                 :

Tempat/ Tgl. Lahir            :

Nip                                         :

               Kewarganegaraan            : Indonesia

 Pekerjaan                          :

                Alamat                                  :

Bahwa yang tersebut namanya di atas benar nama yang tercantum sesuai  di KTP dan KK, nama yang tercantum pada Kartu Indonesia Sehat ( KIS ):

                Nama                                    : 

                Tempat tanggal lahir       :

                Nip                                         :

                Pekerjaan                           :

                Alamat                                  :  

Nama tersebut adalah orang yang sama yaitu 

                                    

Demikian Surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

Seperlunya.

 

                                                                                                                      .........., 06 November   2019

                 

                                                                                                                      Kepala Desa .......................

                                                                                                                           

                                                                                                                         .....................................