Contoh Surat Keterangan Tidak Mampu

PEMERINTAH KABUPATEN.........

KECAMATAN .......... 

DESA .............. 

Alamat : 

 SURAT KETERANGAN 

 Nomor : 726/ SK / DK 

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa .......... Kecamatan ......... Kabupaten .......... menerangkan bahwa : 

Nama Lengkap :

 Tempat/Tgl. Lahir : 

 Warga Negara : 

 Agama : Islam 

 Pekerjaan :

 A l a m a t : 

Yang tersebut namanya diatas adalah benar nama yang tercantum pada kartu keluarga sementara Nama, Nik Dan Tanggal Lahir yang tercantum pada BPJS kesehatan adalah : 

Nama Lengkap :

 Tempat/Tgl. Lahir : 

 Warga Negara : 

 Agama : Islam 

 Pekerjaan : 

 A l a m a t : 

 Demikian surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya

. . ......... 01 Agustus 2016 

Kepala Desa ............


..........................