contoh surat keterangan pindah domisili

PEMERINTAH KABUPATEN .............

KECAMATAN .............

DESA ..................

Alamat  : Jalan Poros Dusun ............... Desa .............. Kode Pos....................

 : 73        SULAWESI SELATAN

KABUPATEN                                       : 02         

KECAMATAN                                     : 05         

DESA                                                     : 001      

DUSUN                                                                 :               

FORMULIR PINDAH DATANG WNI

yang Bertransmigrasi Antar Desa/Kelurahan

NOMOR : 692 / DK/ 2019

DATA DAERAH ASAL

1.Nomor Kartu Keluarga                               :

2.Nama Kepala Keluarga               :

3.Alamat                                              : RT: 001 R0W: 001

                                                                   ,Dusun :

                                                                a.Desa                  : ............           c.Kab/Kota  : ......................

b.Kecamatan     :..................              d.Provinsi    : Sulsel

    Kode Pos        : 92573                       Telepon:

4.NIK pemohon                             :

5.Nama Lengkap                            :

DATA DAERAH TUJUAN

1.Status Nomor KK                          : 1.Numpang KK                   2.Membuat KK Baru    3.Nomor KK Tetap

    Bagi Yang Pindah

2.Nomor Kartu Keluarga                               :

3.NIK Kepala Keluarga                    :

4.Nama Kepala Keluarga               :   

 5.Tanggal Kedatangan                   :

6.Alamat                                              :

                                                 Dusun  :

                                 a.Desa :                                         c.Kab/Kota :

                                                b.Kecamatan:                                d.Provinsi   :

7.Keluarga Yang Datang

NO	NIK	NAMA	Masa Berlaku KTP S/D	SHDK

               

..............................., 23  september 2019

Petugas Registrasi                                                                                           Pemohon

...............................                                                                                    ...................................